Informacje wypełniane przez instytucję przyjmującą wniosek
Nr Wniosku
Data i miejsce złożenia wniosku:
Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek:

Wniosek o przyznanie wsparcia finansowego

w ramach projektu „Lubelski Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej 2.0" współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego

w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata 2014-2020

nr umowy 160/RPLU.11.03.00-06-0005/19-00 z dnia 6 grudnia 2019 r.

Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 2 lipca 2015 r. w sprawie udzielania pomocy de minimis oraz pomocy publicznej w ramach programów operacyjnych finansowanych z Europejskiego Funduszu Społecznego na lata 2014-2020 (Dz.U. poz.1073 z późn. zm.) wnoszę o udzielenie bezzwrotnego wsparcia finansowego na:

utworzenie spółdzielni socjalnej lub nowego Podmiotu Ekonomii Społecznej działającego w formie Przedsiębiorstwa Społecznego w związku z utworzeniem w nim nowych miejsc pracy, w połączeniu ze wsparciem pomostowym

(Typ 1 przedsięwzięcia)

Część I.

Informacje o przedsięwzięciu
1.1.	Nazwa Wnioskodawcy/Wnioskodawców

1.2	Nazwa Tworzonego przedsiębiorstwa społecznego

(należy wpisać nazwę tworzonego przedsiębiorstw społecznego)
1.3	Forma prawna tworzonego przedsiębiorstwa społecznego

(należy zaznaczyć tylko jedną wybrana formę prawną)	Spółdzielnia socjalna osób fizycznych
Spółdzielnia socjalna osób prawnych
Spółka z o.o. non profit
Fundacja
Stowarzyszenie
Inna forma prawna:……………………………………………

jaka?
1.4	wnioskowana kwota dofinansowania na utworzenie Przedsiębiorstwa społecznego

(zgodnie z kalkulacją:

liczba tworzonych miejsc pracy x stawka jednostkowa w kwocie 21 020,00 zł)	……………….… PLN
1.5	łączna Ilość tworzonych miejsc pracy

(w związku z wnioskowanym wsparciem finansowym)

(należy wpisać liczbę)
1.6	Ilość miejsc pracy tworzonych dla osób zagrożonych ubóstwem lub wykluczeniem społecznym, które skorzystały z projektów w ramach PI 9i (11.1 RPO WL), a których ścieżka reintegracji wymaga dalszego wsparcia w ramach PI 9v (11.3 RPO WL)

(należy wpisać liczbę)
1.7	Ilość miejsc pracy tworzonych dla osób bezrobotnych doświadczających wykluczenia społecznego na podstawie innych niż bezrobocie przesłanek (osoby lub rodziny zagrożone ubóstwem lub wykluczeniem społecznym), o których mowa w rozdziale 3 pkt 15 Wytycznych w zakresie realizacji przedsięwzięć w obszarze włączenia społecznego i zwalczania ubóstwa z wykorzystaniem środków Europejskiego Funduszu Społecznego i Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego na lata 2014 – 2020:

a)	osoby lub rodziny korzystające ze świadczeń z pomocy społecznej zgodnie z ustawą z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej lub kwalifikujące się do objęcia wsparciem pomocy społecznej, tj. spełniające co najmniej jedną z przesłanek określonych w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej;

b)	osoby, o których mowa w art. 1 ust. 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym;

c)	osoby przebywające w pieczy zastępczej lub opuszczające pieczę zastępczą oraz rodziny przeżywające trudności w pełnieniu funkcji opiekuńczo-wychowawczych, o których mowa w ustawie z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej;

d)	osoby nieletnie, wobec których zastosowano środki zapobiegania i zwalczania demoralizacji i przestępczości zgodnie z ustawą z dnia 26 października 1982 r. o postępowaniu w sprawach nieletnich (Dz. U. z 2016 r. poz. 1654, z późn. zm.);

e)	osoby przebywające w młodzieżowych ośrodkach wychowawczych i młodzieżowych ośrodkach socjoterapii, o których mowa w ustawie z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2017 r. poz. 2198, z późn. zm.);

f)	osoby z niepełnosprawnością – osoby z niepełnosprawnością w rozumieniu Wytycznych w zakresie realizacji zasady równości szans i niedyskryminacji, w tym dostępności dla osób z niepełnosprawnościami oraz zasady równości szans kobiet i mężczyzn w ramach funduszy unijnych na lata 2014-2020 lub uczniowie/dzieci z niepełnosprawnościami w rozumieniu Wytycznych w zakresie realizacji przedsięwzięć z udziałem środków Europejskiego Funduszu Społecznego w obszarze edukacji na lata 2014-2020;

g)	członkowie gospodarstw domowych sprawujący opiekę nad osobą z niepełnosprawnością, o ile co najmniej jeden z nich nie pracuje ze względu na konieczność sprawowania opieki nad osobą z niepełnosprawnością;

h)osoby niesamodzielne;

i)	osoby bezdomne lub dotknięte wykluczeniem z dostępu do mieszkań w rozumieniu Wytycznych w zakresie monitorowania postępu rzeczowego realizacji programów operacyjnych na lata 2014-2020;

j)	osoby odbywające kary pozbawienia wolności;

k)	osoby korzystające z Programu Operacyjnego Pomoc Żywnościowa

(należy wpisać liczbę)
1.8	Ilość miejsc pracy tworzonych w kluczowych sferach rozwojowych przedsiębiorstw społecznych wskazanych w działaniu I.4 Krajowego Programu Rozwoju Ekonomii Społecznej, tj.

zrównoważony rozwój:

- miejsca pracy w PES promujących system edukacji ekologicznej obywateli, w tym prawo do informacji o stanie środowiska i zagrożeniach, jak również system edukacji związanej z działaniami kryzysowymi;

- miejsca pracy w obszarze selektywnego zbierania odpadów, recyklingu oraz innych usług związanych z utrzymaniem czystości i porządku w gminach, a także w zakresie melioracji wodnych, usług leśnych oraz odnawialnych źródeł energii;

- miejsca pracy w rolnictwie społecznym (rolnictwie zaangażowanym społecznie), będącym innowacyjnym podejściem łączącym dwie koncepcje: rolnictwa wielofunkcyjnego i usług społecznych lub opieki zdrowotnej na poziomie lokalnym, w ramach, którego proces produkcji rolnej przyczynia się do reintegracji społecznej oraz rehabilitacji społecznej i zawodowej osób o szczególnych potrzebach.

solidarność pokoleń oraz polityka rodzinna:

- utworzenie przedsiębiorstwa społecznego przez pracowników w wieku przedemerytalnym jako narzędzie przedłużania aktywności zawodowej i/lub stworzenie miejsc pracy dla osób 50+ w przedsiębiorstwie społecznym, wykorzystując ich doświadczenie i kompetencje zawodowe;

- tworzenie przedsiębiorstwa społecznego i/lub miejsc pracy jako element outplacementu i adaptacji zawodowej oraz tworzenie przedsiębiorstwa społecznego w związku z procesami restrukturyzacyjnymi, w szczególności dla pracowników 50+;

- utworzenie miejsc pracy w ramach działań wspierających politykę rodzinną: miejsca pracy w żłobku, klubie dziecięcym i dziennej opiece, innych formach wychowania przedszkolnego, świetlicy i szkole, wypoczynku letnim i zimowym, miejsca pracy związane z opieką nad osobami zależnymi, placówki wsparcia dziennego, grupy rówieśnicze – nie tylko w podmiotach o charakterze opiekuńczym i edukacyjnym, ale również integrującym społeczność lokalną;

- miejsca pracy w PES adresujących swoje działania gospodarcze do starszych konsumentów, realizujących ich oczekiwania i potrzeby w zakresie m.in. usług społecznych, edukacyjnych i organizacji czasu wolnego, turystyki młodzieżowej i senioralnej, a także wspierających ich w utrzymaniu aktywności społecznej i zawodowej oraz dobrego stanu zdrowia (tzw. srebrna gospodarka).

turystyka społeczna; budownictwo społeczne; lokalne produkty kulturowe:

- utworzenie miejsc pracy w przedsiębiorstwie społecznym w obszarze turystyki społecznej;

- utworzenie miejsc pracy w przedsiębiorstwie społecznym w obszarze budownictwa społecznego;

- utworzenie miejsc pracy związanych z animacją społeczną wykorzystującą lokalny potencjał kulturowy.

(należy wpisać liczbę)

1.9	UZASADNIENIE WPISYWANIA SIĘ WW. TWORZONYCH MIEJSC PRACY W KLUCZOWE SFERY ROZWOJOWE PRZEDSIĘBIORSTW SPOŁECZNYCH

(prosimy krótko opisać jak stworzone miejsca pracy wpisują się w ww. kluczowe sfery rozwojowe przedsiębiorstw społecznych)

W przypadku, gdy nie planowane jest tworzenie miejsc pracy w kluczowych sferach rozwojowych należy wstawić „nie dotyczy”

1.10	UZASADNIENIE Wnioskowania o dofinansowanie

(prosimy krótko uzasadnić, dlaczego wnioskują państwo o dofinansowanie)

1.11. ZałoŻyciele Przedsiębiorstwa Społecznego

1.11.1	przedsiębiorstwo społeczne zakładane przez:	osoby prawne (podmioty/instytucje)
osoby fizyczne

1.11.2	Osoby prawne (podmioty/instytucje)

- Założyciele Przedsiębiorstwa społecznego

(punkt wypełniany tylko w przypadku, gdy założycielami przedsiębiorstwa społecznego są osoby prawne,

w innych wypadkach pozostawić puste)
OSOBA prawna 1	Nazwa
adres siedziby
Nr KRS
Data rejestracji
telefon
Adres e-mail
Przychody za ostatni rok obrotowy
OSOBA prawna 2	Nazwa
adres siedziby
Nr KRS
Data rejestracji
telefon
Adres e-mail
Przychody za ostatni rok obrotowy
OSOBA prawna 3	Nazwa
adres siedziby
Nr KRS
Data rejestracji
telefon
Adres e-mail
Przychody za ostatni rok obrotowy

1.11.3	Osoby Fizyczne - Założyciele Przedsiębiorstwa społecznego

(punkt wypełniany tylko w przypadku, gdy założycielami przedsiębiorstwa społecznego są osoby fizyczne,

w innych wypadkach pozostawić puste)
OSOBA 1	imię i nazwisko
PESEL
adres zamieszkania
Telefon
Adres e-mail
OSOBA 2	imię i nazwisko
PESEL
adres zamieszkania
Telefon
Adres e-mail
OSOBA 3	imię i nazwisko
PESEL
adres zamieszkania
Telefon
Adres e-mail
OSOBA 4	imię i nazwisko
PESEL
adres zamieszkania
Telefon
Adres e-mail
OSOBA 5	imię i nazwisko
PESEL
adres zamieszkania
Telefon
Adres e-mail
OSOBA 6	imię i nazwisko
PESEL
adres zamieszkania
Telefon
Adres e-mail
OSOBA 7	imię i nazwisko
PESEL
adres zamieszkania
Telefon
Adres e-mail

część II. Wsparcie Pomostowe
2.1	kalkulacja wsparciA pomostowego
Wartość miesięczna	1.550,00 PLN x

………….

Liczba tworzonych miejsc pracy	=	……………..…….… PLN
Wartość łączna

9.300,00 PLN x

(1.550,00 PLN x 6 m-cy)

………….

Liczba tworzonych miejsc pracy	=	……………..…….… PLN
2.1	Łączna wnioskowana kwota bezzwrotnego finansowego wsparcia pomostowego (pierwsze 6 miesięcy)	……………..…….… PLN

2.3	Rodzaje kosztów planowanych do poniesienia w ramach

bezzwrotnego finansowego wsparcia pomostowego - pierwsze 6 miesięcy wsparcia
Lp.	Rodzaj kosztu	Kwota miesięczna *	Łączna kwota w pierwszych 6 miesiącach
Kwota brutto	Kwota netto	VAT	Kwota brutto	Kwota netto	VAT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
RAZEM:
* Łączna kwota miesięczna nie może przekroczyć kwoty wynikającej z kalkulacji: 1550zł x ilość tworzonych miejsc pracy.

Finansowe wsparcie pomostowe może być przedłużone o kolejne 3 miesiące nie dłużej jednak niż do 12 miesięcy, z zachowaniem zasad trwałości o których mowa w rozdziale IX. Trwałość udzielonego wsparcia finansowego, Regulaminu wsparcia finansowego. Przedłużone wsparcie pomostowe przyznawane jest na podstawie odrębnego wniosku.

2.4	Informacje na temat planowanego zatrudnienia osób, NA KTÓRE zostanie przyznane BEZZWROTNE FINANSOWE WSPARCIE POMOSTOWE
Lp.	Nazwisko i Imię	PESEL	Miejsce zamieszkania – miejscowość, powiat	Status osoby zgodnie z §3 ust. 1 Regulaminu świadczenia usług wsparcia finansowego	Stanowisko/wymiar czasu pracy	Planowana data zatrudnienia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

2.5	UZASADNIENIE DLA WSPARCIA POMOSTOWEGO

(prosimy krótko uzasadnić celowość przyznania wsparcia pomostowego)

Część III.

BIZNESPLAN

SEKCJA A – INFORMACJE OGÓLNE

Proszę zaprezentować w skrócie przedsiębiorstwo, zakres działalności, rodzaj wytwarzanych produktów/świadczonych usług.
Nazwa tworzonego

przedsiębiorstwa społecznego
Planowany adres wykonywania działalności gospodarczej oraz numer telefonu
Planowana data rozpoczęcia działalności i zakończenia realizacji przedsięwzięcia
Przedmiot i zakres przedsięwzięcia /zgodnie z PKD/
Forma prawna przedsięwzięcia	Spółdzielnia socjalna osób fizycznych
Spółdzielnia socjalna osób prawnych
Spółka z o.o. non profit
Fundacja
Stowarzyszenie
Inna forma prawna:

……………………………………………………………………….

jaka?
Miejsce wykonywania przedsięwzięcia
Forma rozliczeń z Urzędem Skarbowym (książka przychodów i rozchodów, ryczałt, księgi rachunkowe, inne)
Czy tworzony podmiot zamierza ubiegać się o status podatnika VAT?	TAK	NIE

SEKCJA B - PLANOWANE PRZEDSIĘWZIĘCIE
Krótki opis planowanego przedsięwzięcia

(Proszę opisać, na czym polega planowane przedsięwzięcie?)

UZASADNIENIE CELOWOŚCI PRZEDSIĘWZIĘCIA

(prosimy krótko uzasadnić celowość przedsięwzięcia dla:

- utworzenia przedsiębiorstwa społecznego i utworzenia nowych miejsc pracy w nowoutworzonym przedsiębiorstwie społecznym,

Planowane cele społeczne

(Proszę opisać, jakie cele społeczne są zamierzone do osiągnięcia)

Plan realizacji celów społecznych

(Proszę opisać, w jaki sposób planowane jest zrealizowanie i osiągnięcie zamierzonych celów)

SEKCJA C - PLAN MARKETINGOWY
C-1 Opis produktu / usługi

(Proszę opisać swój produkt/usługę, pokazać, w jaki sposób różni się on od produktów konkurencji i na czym polega jego przewaga?)

C-2 Charakterystyka rynku

(Proszę wypełnić poniższą tabelę podając, gdzie i w jaki sposób będzie prowadzona sprzedaż)
C-2.1	Kim będą nabywcy produktów i usług?

Proszę podać szacunkową liczbę potencjalnych klientów (w wymiarze rocznym).
C-2.2	Jakie są oczekiwania i potrzeby nabywców odnośnie produktów i usługi?
C-2.3	Czy produkty i usługi są przeznaczone na rynek lokalny, regionalny, krajowy czy eksport?
C-2.4	Czy popyt na produkt/ usługę będzie ulegał sezonowym zmianom?

Jeśli tak, jak będą minimalizowane skutki tej sezonowości?
C-2.5	Wielowariantowość.

Czy istnieje możliwość pozyskania nowych rynków zbytu, rozszerzenia działalności lub zmiany jej profilu w koniecznych przypadkach? Czy istnieje możliwość dostosowania świadczenia usług/produktów do potrzeb zgłaszanych przez rynek? Proszę opisać.

C-3 Konkurencja na rynku

(Proszę wskazać głównych konkurentów na rynku)
C-3.1	Proszę podać możliwie szczegółowe dane o głównych konkurentach.

Proszę dokonać oceny ich produktów/usług pod względem pozycjonowania produktu/usługi oraz strategii konkurowania. Proszę wziąć pod uwagę następujące elementy: cena (niska, średnia, wysoka), jakość (niska, średnia, wysoka), strategia konkurowania.
1	2	3	4
Nazwa	Jakość	Cena	Strategia konkurowania
Konkurent 1
Opis konkurenta
Konkurent 2
Opis konkurenta
Konkurent 3
Opis konkurenta
Konkurent 4
Opis konkurenta
C-3.2	Strategia konkurencji

Proszę zaprezentować strategię konkurowania zakładanego przedsiębiorstwa, czy będzie konkurować ceną czy jakością, lub też Wnioskodawca ma inny pomysł na zdystansowanie konkurencji. Proszę podać, co będzie źródłem przewagi konkurencyjnej? W jaki sposób produkt różni się od produktów/usług konkurencji? Czy jest to nowy produkt na rynku? Dlaczego przedstawiona strategia będzie skuteczna.

C-4 Dystrybucja i promocja

(Proszę opisać, w jaki sposób będzie prowadzona sprzedaż i promocja)
C-4.1	W jaki sposób będzie odbywać się sprzedaż?

Proszę opisać metody/kanały dotarcia do klientów. Proszę opisać proces sprzedaży.
C-4.2	W jaki sposób klienci są oraz będą informowani o produktach/usługach?

Proszę opisać formę promocji/reklamy. Proszę oszacować koszty działań promocyjnych, a także termin wdrażania i prowadzenia poszczególnych działań promocyjnych.
C-4.3	Dlaczego wybrano wyżej wymienione formy promocji/reklamy?

Proszę uzasadnić ich wybór w kontekście oferowanych produktów/usług i zdefiniowanych grup klientów.

C-5 CENA
C-5.1	Proszę wyjaśnić planowany poziom cen.

Należy podać informację dotyczącą wszystkich głównych produktów/usług/towarów (dane dla podobnych kategorii oferty można grupować w ramach jednego produktu lub usługi).
Produkt / usługa / towar	Rok n

(rok w którym tworzone jest przedsiębiorstwo społeczne)	Rok n + 1	Rok n + 2
1
2
3
4
5
6
Etc.
C-5.2	Metodologia wyliczania cen.

Podaj sposób lub metodę kalkulacji zaproponowanego poziomu cen dla każdej usługi.

Proszę podać uzasadnienie odnoszące się do sytuacji rynkowej, jakości, zmian w kosztach, itp.

C-6 PROGNOZA SPRZEDAŻY

(Poniżej należy oszacować wielkość sprzedaży (w sztukach, jednostkach, itp.).

Miara ta pozwoli dokonać oceny spodziewanego sukcesu. Dane dotyczące poszczególnych lat powinny być tożsame z sekcją C- 5, C-7.)
C-6.1	Proszę podać wielkość sprzedaży (w sztukach, jednostkach, itp.) produktów/usług w kolejnych okresach. Należy uwzględnić wszystkie pozycje oferty wymienione w tabeli C-5.
Produkt/usługa/towar	Rok n

(rok w którym tworzone jest przedsiębiorstwo społeczne)	Rok n + 1	Rok n + 2
1
2
3
4
5
6
Etc.
C-6.2	Proszę uzasadnić, że podane powyżej wielkości są realne.

C-7 PRZYCHODY
C-7.1	Poniżej należy określić przewidywane przychody ze sprzedaży podstawowych produktów/usług.

Należy tego dokonać na podstawie danych z tabeli C-5 oraz C-6. Wartości w tabeli muszą być tożsame z wartościami podanymi w tabeli D-2.
Produkt/usługa/towar	Rok n

(rok w którym tworzone jest przedsiębiorstwo społeczne)	Rok n + 1	Rok n + 2
1
2
3
4
5
6
Etc.
Ogółem
Inne przychody*
Łączna wartość przychodów

(musi być równa poz. A w tabeli D-2)
*W pozycji „Inne przychody” należy wykazać wartość dodatkowych przychodów, które nie wynikają z przemnożenia wartości z tabeli C-5 i C-6 (dodatkowe przychody niezwiązane z podstawową działalnością gospodarczą, np. wsparcie pomostowe, PFRON, Fundusz Pracy etc.)

C-8 KOSZTY
C-8.1	Należy określić koszty związane z działalnością w kolejnych latach.
Wyszczególnienie	Rok n

(rok w którym tworzone jest przedsiębiorstwo społeczne)	Rok n + 1	Rok n + 2
Zużycie materiałów i energii
Wynagrodzenie
Narzuty na wynagrodzenia
Usługi obce
Podatki i opłaty
Amortyzacja
Pozostałe koszty
Wartość sprzedanych towarów i materiałów
RAZEM
C-8.2	Uzasadnienie (założenia) dla wymienionych pozycji kosztowych.

SEKCJA D – PROGNOZA FINANSOWA

SYTUACJA EKONOMICZNO-FINANSOWA
D-1 UPROSZCZONY BILANS

(Bilans przedstawia zasoby przedsiębiorstwa oraz źródła ich finansowania. Format wymaganego bilansu jest uproszczony.

Aktywa muszą równać się pasywom)
AKTYWA	Rok n

(rok w którym tworzone jest przedsiębiorstwo społeczne)	Rok n + 1	Rok n + 2
AKTYWA TRWAŁE (A do H):
A/ wartości niematerialne i prawne
B/ grunty
C/ budynki i budowle
D/ maszyny i urządzenia
E/ środki transportu
F/ inwestycje rozpoczęte
G/ pozostały majątek trwały
H/ długoterminowe rozliczenia międzyokresowe
AKTYWA OBROTOWE (i do M):
I/ zapasy
J/ należności
K/ środki pieniężne
L/ pozostały majątek obrotowy
M/ krótkoterminowe rozliczenia międzyokresowe
AKTYWA RAZEM

(AKTYWA TRWAŁE I OBROTOWE)
PASYWA	Rok n

(rok w którym tworzone jest przedsiębiorstwo społeczne)	Rok n + 1	Rok n + 2
KAPITAŁY WŁASNE (N do P)
N/ kapitał własny
O/ zyski/straty z lat ubiegłych
P/ wynik finansowy roku obrotowego
ZOBOWIĄZANIA I REZERWY NA ZOBOWIĄZANIA (R do Y)
R/ Rezerwy na zobowiązania
S/ Kredyty i pożyczki długoterminowe
T/ Pozostałe zobowiązania długoterminowe
U/ Zobowiązania z tytułu dostaw i usług
W/ Pozostałe zobowiązania krótkoterminowe
X/ Kredyty i pożyczki krótkoterminowe
Y/ Rozliczenia międzyokresowe i PPO
PASYWA RAZEM

D-2. RACHUNEK ZYSKÓW I STRAT

(Rachunek ten dostarcza informacji, jak dochodowe jest przedsiębiorstwo. Należy przedstawić rzetelne dane. Umieszczone tu dane muszą być spójne z danymi znajdującymi w tabeli C-7)
Pozycja	Rok n

(rok w którym tworzone jest przedsiębiorstwo społeczne)	Rok n + 1	Rok n + 2
A. Przychody ogółem, w tym:
Przychody ze sprzedaży produktów/usług
Przychody ze sprzedaży towarów i materiałów
Pozostałe przychody
B. Koszty ogółem:
Zużycie materiałów i energii
Wynagrodzenie
Narzuty na wynagrodzenia
Usługi obce
Podatki i opłaty
Amortyzacja
Pozostałe koszty
Wartość sprzedanych towarów i materiałów
C. Dochód (strata) brutto: A-B
D. Podatek dochodowy
E. Zysk netto/Strata netto

D-3. Wyjaśnienia do prognoz finansowych.

SEKCJA E – POTENCJAŁ WNIOSKODAWCY
E-1 Życiorysy zawodowe osób tworzących przedsiębiorstwo społeczne.

(Wypełnić tylko i wyłącznie w sytuacji, gdy wniosek dotyczy utworzenia nowego przedsiębiorstwa społecznego przez osoby fizyczne.

W innych wypadkach pozostawić puste)

Osoba fizyczna 1	Imię i nazwisko
Data urodzenia
Wykształcenie

(proszę podać wszystkie ukończone przez wnioskodawcę szkoły podając również profil/ kierunek/specjalność)
Inne kwalifikacje i umiejętności przydatne do realizacji planowanego przedsięwzięcia
Doświadczenie zawodowe (w tym przebyte kursy, szkolenia)
Czy wyżej opisana osoba będzie zatrudniona w tworzonym przedsiębiorstwie?
TAK	NIE

Osoba fizyczna 2	Imię i nazwisko
Data urodzenia
Wykształcenie

(proszę podać wszystkie ukończone przez wnioskodawcę szkoły podając również profil/ kierunek/specjalność)
Inne kwalifikacje i umiejętności przydatne do realizacji planowanego przedsięwzięcia
Doświadczenie zawodowe (w tym przebyte kursy, szkolenia)
Czy wyżej opisana osoba będzie zatrudniona w tworzonym przedsiębiorstwie?
TAK	NIE

Osoba fizyczna 3	Imię i nazwisko
Data urodzenia
Wykształcenie

(proszę podać wszystkie ukończone przez wnioskodawcę szkoły podając również profil/ kierunek/specjalność)
Inne kwalifikacje i umiejętności przydatne do realizacji planowanego przedsięwzięcia
Doświadczenie zawodowe (w tym przebyte kursy, szkolenia)
Czy wyżej opisana osoba będzie zatrudniona w tworzonym przedsiębiorstwie?
TAK	NIE

Osoba fizyczna 4	Imię i nazwisko
Data urodzenia
Wykształcenie

(proszę podać wszystkie ukończone przez wnioskodawcę szkoły podając również profil/ kierunek/specjalność)
Inne kwalifikacje i umiejętności przydatne do realizacji planowanego przedsięwzięcia
Doświadczenie zawodowe (w tym przebyte kursy, szkolenia)
Czy wyżej opisana osoba będzie zatrudniona w tworzonym przedsiębiorstwie?
TAK	NIE

Osoba fizyczna 5	Imię i nazwisko
Data urodzenia
Wykształcenie

(proszę podać wszystkie ukończone przez wnioskodawcę szkoły podając również profil/ kierunek/specjalność)
Inne kwalifikacje i umiejętności przydatne do realizacji planowanego przedsięwzięcia
Doświadczenie zawodowe (w tym przebyte kursy, szkolenia)
Czy wyżej opisana osoba będzie zatrudniona w tworzonym przedsiębiorstwie?
TAK	NIE

E-2 Opis Wnioskodawcy będącego osobą prawną.

(Wypełnić tylko i wyłącznie w sytuacji, gdy wniosek składany jest przez osoby prawne.

W innych wypadkach pozostawić puste)
E-2.1	Doświadczenie Wnioskodawcy/wnioskodawców

Opisz Wnioskodawcy, w tym uzasadnij, dlaczego doświadczenie jest adekwatne do realizacji zamierzonych działań, biorąc szczególnie pod uwagę:

a) grupę docelową, dla której tworzone są miejsca pracy,

b) specyfikę planowanej/prowadzonej działalności gospodarczej
E-2.2	Opisz potencjał kadrowy i wskaż sposób jego wykorzystania w ramach planowanych działań przedsiębiorczych.

Wskaż osoby, które zaangażujesz do realizacji działań oraz ich planowaną funkcję. Proszę wskazać osobę/-y odpowiedzialną/-e za finanse, sprzedaż/pozyskiwanie klientów w odniesieniu do planowanych działań przedsiębiorczych.
E-2.3	Kadra kierownicza.

Proszę przedstawić doświadczenie i umiejętności kadry kierowniczej, która będzie zaangażowana w przedsięwzięcie.

E-3 PLANOWANE ZATRUDNIENIE

(Proszę wymienić kluczowe dla funkcjonowania przedsiębiorstwa stanowiska, proszę podać planowane zatrudnienie)
Nazwa stanowiska	Liczba zatrudnionych na podstawie umowy o pracę osób/etatów (wymagane kwalifikacje)	Liczba zatrudnionych na podstawie umowy cywilnoprawnej i pracowników sezonowych (wymagane kwalifikacje)
SUMA:
SUMA:

E-4 STOPIEŃ PRZYGOTOWANIA DO REALIZACJI PLANOWANYCH DZIAŁAŃ
E-4.1	Jakie działania zostały już podjęte w związku z przygotowaniami do prowadzenia działalności gospodarczej przez przedsiębiorstwo społeczne?

Czy Wnioskodawca – na tyle, na ile jest to możliwe – jest już przygotowany do prowadzenia działalności gospodarczej? Jakie działania przygotowawcze zostaną jeszcze podjęte w najbliższym czasie?
E-4.2	Proszę określić zasoby techniczne, w tym grunty i nieruchomości, którymi Wnioskodawca dysponuje na potrzeby przedsięwzięcia (maszyny i urządzenia, środki transportu, wartości niematerialne i prawne, etc.), a także formę i okres dysponowania (własność, użyczenie, najem, dzierżawa, leasing).
Rodzaj zasobu technicznego	Rok produkcji	Forma własności	Szacunkowa wartość [zł]
Grunty i nieruchomości	Powierzchnia	Forma własności	Szacunkowa wartość [zł]

SEKCJA F - PLAN INWESTYCYJNY
F-1. INFORMACJA O PLANOWANEJ INWESTYCJI

(Jeżeli w ramach zgłaszanego projektu konieczny jest zakup robót i materiałów budowlanych, to proszę opisać ich zakres.

Czy posiadane jest pozwolenie na budowę? Jeżeli nie proszę określić przewidywany termin otrzymania pozwolenia)

F-2. OPIS PLANOWANYCH WYDATKÓW FINANSOWYCH

Szczegółowa specyfikacja wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowiska pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii.
1	2	3	4	5	6	7	8
Lp.	Rodzaj wydatku	Cena jednostkowa brutto (zł)	Ilość	Wartość w zł

(3 x 4)	Udział środków dotacji (zł)	Termin poniesienia	Parametry techniczne lub jakościowe
Razem:

F-3. Harmonogram rzeczowo-finansowy przedsięwzięcia
Należy podać wszystkie planowane wydatki związane z realizacją przedsięwzięcia dla kolejnych kwartałów realizacji działania.
Planowane rozpoczęcie i zakończenie realizacji działania (miesiąc, rok):	Od……………………………. Do…………………………
Lp.	Wyszczególnienie (należy podać składniki takie jak w tabeli „F-2.Opis planowanych wydatków finansowych”)	Rok…	Rok…
I kw.	II kw.	III kw.	IV kw.	I kw.	II kw.	III kw.	IV kw.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
…
…
RAZEM koszty pokryte z dotacji
Koszty pozostałe*
*nie monitorowane przez Beneficjenta

F-4. UZASADNIENIE PLANOWANYCH WYDATKÓW FINANSOWYCH

(Proszę uzasadnić celowość poniesienia wydatków wykazanych w punkcie F-2.

Obowiązkowo należy uzasadnić celowość poniesienia dla wydatków pokrywanych z dotacji)

F-5. ŹRÓDŁA FINANSOWANIA (np. pożyczki, środki własne itp.)

(Proszę poniżej przedstawić źródła finansowania przedsięwzięcia oraz finansowanie działalności w pierwszych 2 latach funkcjonowania)

część IV. Informacje pozostałe

4.1	Kontakt w sprawie wniosku
Osoba wyznaczona do kontaktów roboczych:
Imię i Nazwisko
telefon
adres e-mail:
Adres do korespondencji:

4.2	Oświadczenia
4.2.1	Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
4.2.2	Oświadczam, że bezzwrotne wsparcie finansowe, o które wnioskuję jest związane wyłącznie z tworzeniem nowych miejsc pracy dla:

a) osób zagrożonych ubóstwem lub wykluczeniem społecznym, z wyłączeniem osób niepełnoletnich;

b) osób długotrwale bezrobotnych;

c) osób ubogich pracujących;

d) osób opuszczających młodzieżowe ośrodki wychowawcze i młodzieżowe ośrodki socjoterapii;

e) osób opuszczających zakłady poprawcze i schroniska dla nieletnich.
4.2.3	Oświadczam, że przedsięwzięcie, na które składany jest wniosek, nie otrzymało innej pomocy dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowalnych.
4.2.4	Oświadczam, że zadania przewidziane do realizacji i wydatki przewidziane do poniesienia w ramach wniosku i biznesplanu nie są i nie będą współfinansowane z innych wspólnotowych instrumentów finansowych, w tym z innych funduszy strukturalnych Unii Europejskiej.
4.2.5	Oświadczam, że zapoznałem/-am się z Regulaminem świadczenia usług wsparcia finansowego w zakresie przyznawania dotacji oraz wsparcia pomostowego i akceptuję jego warunki.
4.2.6	Oświadczam, że:

a) nie byłem/am karany/a karą zakazu dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy o finansach publicznych;

b) nie byłem/am karany/a za przestępstwo skarbowe oraz korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych;

c) nie korzystałem/am lub nie skorzystam równolegle z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza ze środków PFRON, Funduszu Pracy oraz środków oferowanych w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, na pokrycie tych samych wydatków związanych z podjęciem oraz prowadzeniem działalności .
4.2.7	Oświadczam, że jestem uprawniony do reprezentowania wnioskodawcy w zakresie objętym niniejszym wnioskiem.
4.2.7	Instytucja, którą reprezentuję nie zalega z uiszczaniem podatków, jak również z opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne, Fundusz Pracy, Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych lub innych należności wymaganych odrębnymi przepisami.
4.2.8	Instytucja, którą reprezentuję nie jest zobowiązana z tytułu zajęć sądowych lub administracyjnych, oraz nie jest stroną postępowania sądowego, egzekucyjnego lub windykacyjnego dotyczącego niespłaconych zobowiązań.
4.2.9	Członkowie zarządu Instytucji, którą reprezentuję, nie są zaangażowani w realizację Projektu „Lubelski Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej 2.0” jako pracownicy lub strony umowy cywilnoprawnej po stronie Realizatora Projektu.
4.2.10	Instytucja, którą reprezentuję nie była karana karą zakazu dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy o finansach publicznych.
4.2.11	Jako reprezentant Instytucji nie byłem/am karany/a za przestępstwo skarbowe oraz korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych;
4.2.12	Instytucja, którą reprezentuję nie korzystała oraz nie skorzysta równolegle z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza ze środków PFRON, Funduszu Pracy oraz środków oferowanych w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, na pokrycie tych samych wydatków związanych z podjęciem oraz prowadzeniem działalności bądź też założeniem przedsiębiorstwa lub zatrudnieniem w przedsiębiorstwie społecznym.
4.2.13	Instytucja, którą reprezentuję nie była karana za przestępstwo skarbowe oraz posiada pełną zdolność do czynności prawnych.
4.2.14	Instytucja, którą reprezentuję nie jest wykluczona z korzystania z pomocy de minimis.

4.3. podpisy

Podpisy należy złożyć CZYTELNIE

- w przypadku wniosku składanego przez osoby fizyczne - każda z osób fizycznych tworzących podmiot;

- w przypadku wniosku składanego przez osoby prawne - podpisy są składane zgodnie z reprezentacją podmiotów, wraz z pieczęcią podmiotu w imieniu, którego składane są podpisy.
data wypełnienia wniosku
podpisy osób

i/lub podmiotów tworzących

4.4. załączniki
1	Oświadczenie osoby, która zostanie zatrudniona na nowo utworzonym stanowisku pracy i/lub odpowiednie zaświadczenie, potwierdzające spełnienie warunków, o których mowa w art. 3 Regulaminu świadczenia usług wsparcia finansowego w zakresie przyznawania dotacji oraz wsparcia pomostowego.
Jeżeli Wnioskodawcą jest osoba fizyczna lub osoby fizyczne dodatkowo należy złożyć:
2	Formularz zgłoszeniowy do udziału w projekcie: „Lubelski Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej 2.0” (tylko gdy osoba nie korzystała do tej pory ze wsparcia w ramach projektu) – dla każdej osoby fizycznej będącej Wnioskodawcą odrębnie.
Jeżeli Wnioskodawcą jest osoba prawna dodatkowo należy złożyć:
2	Formularz zgłoszeniowy do udziału w projekcie: „Lubelski Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej 2.0” (tylko gdy podmiot nie korzystał do tej pory ze wsparcia w ramach projektu) – dla każdej osoby prawnej będącej Wnioskodawcą odrębnie.

Finansowe wsparcie pomostowe jest przyznawane wyłącznie na pokrycie:

a) obowiązkowych składek ZUS,

b) wydatków bieżących w kwocie netto, tj. bez podatku VAT.

o której mowa w Wytycznych w zakresie realizacji przedsięwzięć w obszarze włączenia społecznego i zwalczania ubóstwa z wykorzystaniem środków Europejskiego Funduszu Społecznego i Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego na lata 2014 -2020 Rozdział 3 pkt 28 lit. a, tj.:

działalności gospodarczej zarejestrowaną w Krajowym Rejestrze Sądowym lub

działalności odpłatnej pożytku publicznego w rozumieniu art. 8 ustawy z dnia 24 kwietnia 2004 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, lub

działalności oświatowej w rozumieniu art. 170 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 59, z późn. zm.), lub

działalności kulturalnej w rozumieniu art. 1 ust. 1 ustawy z dnia 25 października 1991 r. o organizowaniu i prowadzeniu działalności kulturalnej (Dz. U. z 2017 r. poz. 862)

jak wyżej

LOWES 2.0 - subregion lubelski

Strona 8 z 30

Strona 9 z 30

Strona 27 z 30

Strona 30 z 30

NARODEK

2021-02-18

Lenovo

HP